Modello Allegato 1 - Domanda di partecipazione alla manifestazione di interesse 

Oggetto: Avviso di procedura ad evidenza pubblica per affidamento in concessione della gestione dell'impianto sportivo di C/da Geremia di  proprietà del Comune di Butera 
Al Comune di Butera
-sez. 1 – dati di chi firma la domanda	
Il/la sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………………………….…
nato a …………....................…... il .........................…….. C.F. ..............................................................................
-sez. 2 – dichiarazione dei poteri di rappresentanza e impresa concorrente
dichiaro di essere autorizzato a rappresentare legalmente, ai fini della partecipazione alla presente gara l’Impresa/Società ......................................................................................................................................................
forma giuridica ......................................................................................................….................................................
con sede legale a .............................................in Via .....................................n.......................................................
codice fiscale e/o partita I.V.A. ....….......….......……….............................................................................................
telefono................................................e-mail..........................................................................................................
PEC .................................................................................................................................
-sez. 3 – poteri di rappresentanza
nella mia qualità di .......…........................................................………..............….....................
(indicare se legale rappresentante o procuratore)
-sez. 4 - eventuale procura
(se procuratore) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……..………...................,
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre)
    che si allega in copia conforme all’originale (allegare copia conforme della procura)
    che conferisce i poteri rappresentativi risultanti dalla visura camerale del concorrente.
-sez. 5 – forma singola o associata di partecipazione alla gara 

CHIEDE / CHIEDONO

di partecipare alla gara per l'affidamento in concessione della gestione dell'impianto sportivo:
(specificare l'impianto sportivo per cui viene presentata domanda)

Esatta indicazione dell’attività da svolgere ovvero l’individuazione delle finalità per le quali l’uso dell’impianto richiesto 

Giorni e ore dello svolgimento attività

Numero di scritti alla federazione di appartenenza

Eventuali campionati ai quali la Società/Associazione è iscritta

Anzianità di affiliazione della federazione di appartenenza

Titoli vinti negli ultimi cinque anni

Indicazione di altri impianti eventualmente posseduti, gestiti o richiesti ad altri Enti pubblici, per lo stesso periodo di tempo e per la stessa attività

Formale dichiarazione con la quale il richiedente si impegna sotto la propria responsabilità (Vedi art. 11 lett. P Regolamento Comunale per la gestione Impianti Sportivi)

Al fine di procedere all’ affidamento definitivo sarà cura dell’ufficio comunale competente richiedere ulteriore documentazione vincolante per l’assegnazione della gestione e uso dell’impianto di cui trattasi. 

Dichiarazione presentazione istanza nella seguente forma:
(barrare il caso che ricorre)
FORMA SINGOLA

        Società Sportiva Dilettantistica/Associazione Sportiva Dilettantistica/Ente di promozione sportiva e società loro affiliate/ Disciplina sportiva associata/Federazione sportiva nazionale e società loro affiliate/Associazioni che perseguono finalità formative, ricreative e sociali nell'ambito dello sport e del tempo libero (specificare la tipologia): _________________________________________________ 

          Società sportive professionistiche e/o Società di gestione impianti sportivi; 
     
   ovvero 

FORMA  ASSOCIATA
         Raggruppamento   

A tal fine si allegano:
•	n. .........fotocopia/e di un documento d'identità in corso di validità del sottoscrittore/i;
•	n. .........modulo/i (allegato 1A) dichiarazione sostitutiva delle certificazioni ai sensi del D.P.R.445/2000 ;
•	copia dell'Atto Costitutivo e dello Statuto;
•	nel caso firmi un procuratore, allegare alla documentazione di gara copia conforme all’originale della procura oppure, nel solo caso in cui dalla visura camerale del concorrente risulti l’indicazione espressa dei poteri rappresentativi conferiti con la procura, per la dichiarazione sostitutiva resa dal procuratore attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi risultanti dalla visura, vale quanto già indicato nella sezione 2 dell’intestazione del presente modello ove il procuratore afferma di essere autorizzato a rappresentare l’impresa.

Data ..................
                                                                               FIRME

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NOTE ED AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE:
1.	per presentare domanda di partecipazione deve essere utilizzato unicamente il presente modulo. in caso di raggruppamento possono essere aggiunti spazi per ulteriori partecipanti oltre a quelli previsti.
2.	l'istanza deve essere datata e sottoscritta, con firma leggibile e per esteso dal legale rappresentante. In caso di raggruppamento l'istanza dovrà essere sottoscritta da tutti i legali rappresentanti dei soggetti facenti parte del raggruppamento:
3.	l'istanza deve essere accompagnata da copia del documento d'identità in corso di validità di tutti i sottoscrittori.